. 事故调查与分析技术 1引言随着科学技术的进步和发展,新技术、新材料、新工艺、新设备、新产品不断涌现,火灾、爆炸、交通事故、飞机失事、船舶相撞及各种工伤事故更是频繁发生,给人们的生命和健康、个人和国家的财产带来了巨大的危害,事故发生后, 进行事故调查与分析显得尤为重要。本文选取了几起瓦斯爆炸事故运用事故致因理论分析、事故树和事件树分析、事故后果模拟分析法对这些事故进行了分析, 由此介绍了事故调查与分析技术。 2 事故致因分析事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。 201 2年 8月 29日中班四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿各采煤队分别召开班前会后, 153 名工人于 15 时至 17时30 分陆续入井,到非法违法区域作业。至事故发生时,早班有 16人未升井,中班有 4人提前出井, 井下共有 165 人。应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班。 10 号煤层提升下山处于无风微风状态,造成瓦斯积聚,17时38分,作业人员在操作提升绞车信号装置时,因失爆产生火花,发生瓦斯爆炸,2名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+122 0米平巷下部 8号和 9号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及到 10 号煤层提升下山及上口附近、 12 号煤层下山、+1220 米平巷、 8号和 9 号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、 5号和 6 号煤层采掘作业点。爆炸造成 48人死亡、 54人受伤,直接经济损失 4980 万元。利用博德因果连锁理论进行分析:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态;间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷,即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因,间接原因的存在又导致直接原因存在,最终导致事故发生。博德的事故因果连锁过程有五个因素: ( 1)管理缺陷。对于大多数企业来说,由于各种原因,完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实,只能通过完善安全管理工作,经过较大的努力, 才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到,只要生产没有实现本质安全化, 就有发生事故及伤害的可能性,因此,安全管理是企业管理的重要一环。. 在本案例中,管理原因有: ①非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统,采用局部通风机供风,经常发生停电停风现象,并存在一台风机向多头面供风的问题;采掘作业点之间形成大串联,存在循环风,还与周边矿井联通,造成风量不足,部分采掘作业点无风微风作业;没有安装瓦斯监控传感器,在瓦斯超限时不能报警、断电,且瓦斯检查制度不落实。②技术管理缺失。该矿技术资料缺乏, +1277 米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施,且没有与实际开采情况相符的图纸。③现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护;机电设备检修不及时,且使用明令禁止的淘汰设备;未使用完的火工品乱扔乱放;入井人员不携带自救器;不严格执行出入井登记管理制度,发生事故后难以核清井下实际人数;不执行矿领导带班下井制度,事故当班没有矿领导入井带班。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调
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