无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位(盖章): 单位代码:
姓名
社会保障号
个人代码
出生年月
准生证(生育证)号码
独生子女证号码
分娩时间
新生儿出生证明编号
流产证明编号
接产医院
生育情况
; (剖宫产) ; ; ;
3个月以上、7个月以内; 7个月以上。产期起止日期。
备注
单位开户银行
帐号
申请报领以下生育保险待遇:
生育津贴; 2、生育医疗费; 3、一次性营养费;4、妊娠期检查费;
5、因生育引起的疾病医疗费;6、葡萄胎医疗费;7、子宫外孕医疗费。
申
报
单
位
意
见
经办人(盖章)
年月日
审
核
意
见
(流产)前十二个月社会保险月平均缴费工资为元;
;
3、妊娠期检查费元;
;
;
;
;
。
审核章经办人(盖章)
年月日年月日
注:1、用现金垫付的生育或流产,出院后六个月内,由所在单位向市社保中心填报本申请表(.本表一式四份)。2、请携带:《生育服务证》或(准生证)或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿出生医学证明(原件和复印件)、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明(原件和复印件)、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票(原件)和费用清单;《独生子女证》(或户籍所在地计生部门的证明)和《身份证》复印件;因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者,需提供疾病证明、票据原件等。3、生育津贴拨付给女职工单位,生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇入女职工社会保障卡内。
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