小学生近视情况调查问卷.doc

小学生近视情况调查问卷.doc三门峡市实验小学小学生近视情况调查问卷调查员:胡锦业一•总纲1•活动名称:关于小学生近视问题的调查。2•活动目的:a为了解全校小学生的近视情况。b给小学生的老师,家长敲醒警钟。3•活动主题:围绕''眼睛是心灵的窗户〃,通过一系列对小学生的调查活动,了解他们:。c换眼镜的频率。4•活动口号:''请听听我们眼镜一族的心声!〃5•活动时间:在校时间6•活动地点:实验小学7•活动对象::a问卷调查(见附录4)。b小组成员与小学生''一对一”交流。9•活动特色:可用表格,条形图的形式来简约直观的表示调查结果。10•活动背景:据统计,我国的近视率己接近30%,%,国内因高度近视致盲者已达30多万人,这一问题应该受到我们的密切关注。二、活动宣传1•方式a在校园张贴海报和进行广播。b手机和邮件方式联系老师和家长。2•主要目的:扩大本次调查活动的影响力,提高调查信度。同学:你好!我是关于小学生的近视情况调查组的成员,现在想就小学生的近视情况作以下调查,希望得到您的全力配合。谢谢!请您在认为合适的选项打''V"L请问你在半年之内是否接受过同类访问:(终止访问)B,不是(继续访问)2、你现在的视力是:左眼 右眼 ?(终止访问)--- :(终止访问)———(终止访问)(隐形眼镜佩戴者可不填写)A方形B圆形C椭圆形D其他8你喜欢的镜框颜色A黑色B白色C红色D蓝色E其他9•你的镜框价格是多少?A0-50元B50-100-200%D200元以上10・?A幼儿园 B一二年级 C三四年级 D五六年级14、•你是如何近视的?A、看电视过度B、