新冠病例调查表病例一般情况姓名:性别:□男 □女民族:年龄:职业:□工人□民工 □农民□商业服务□公务员□离退人员□学生□教师 □保育保姆 □餐饮业□家务□其他住院病区基础性疾病过敏史入院时间出院时间现住址:学习/工作单位:联系方式:(1)手机(2)家庭电话 病例的临床表现和实验室检查首发症状(描述):流感样表现:□发热:体温(范围)℃ 持续时间:□咳嗽□咳痰□咽痛 □头痛 □鼻塞□流涕 □寒战□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎其它临床表现(描述):一般性检查第1次:月日,第2次:月日,第3次:月日,第4次:月日,第5次:月日,第6次:月日,病原学及血清学检查第1次:月日,第2次:月日,第3次:月日,第4次:月日,第5次:月日,第6次:月日,影像学检查第1次:月日,第2次:月日,第3次:月日,第4次:月日,第5次:月日,第6次:月日,流行病学史发病前14天内有疫区旅行史或居住史:□是□否疫区发病前14天内与感染者有接触史:□是□否发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史:□是□否是否为聚集性发病:□是□否聚集场所:治疗方案治疗场所:□隔离病房□重症监护室一般治疗:□卧床休息□营养支持□输氧方式□抗病毒治疗:方式□抗菌药物治疗:方式□中医治疗方式:重症治疗:□无创机械通气方式:□气管插管方式:□挽救治疗方式:□循环支持方式:□肾衰/替代治疗方式:□血浆治疗方式:□血液净化治疗方式:□免疫治疗方式:□其他治疗方式:
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