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新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表第三版.docx


文档分类:医学/心理学 | 页数:约3页 举报非法文档有奖
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新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表(第三版)问卷编号: 身份证号: 基本信息以下项目与大疫情传染病报告卡相同,相关信息直接转入个案调查信息系统,不需要在信息系统中重新录入。如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致,请核对后在大疫情传染病报告卡中修改。: ;若为儿童,则监护人姓名 :□男 □: 年 月 日,年龄(如出生日期不详,则实足年龄: 岁或 月): 省 市 县(区) 乡(街道) 村(小区): : 年 月 : 年 月 :□疑似病例□确诊病例□:□无症状感染者□轻症病例□普通肺炎 □重症肺炎□: □发热:最高温度 ℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛 □关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷 □胸痛 □结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他 :□有 □无如有,请选择(可多选):□脑膜炎 □脑炎 □菌血症/Sepsis心肌炎 □急性肺损伤/ARDS □急性肾损伤 □癫痫□继发细菌性肺炎 □其他 :□否 □是若是,检测时间: 年月日(若多次检测者填写首次检测结果)检测结果:WBC(白细胞数)×109/L;L(淋巴细胞数) ×109/LL(淋巴细胞百分比)%;N(中性粒细胞百分比)%;:□未检测 □无 □有如有,检测时间 :□未检测 □无 □有如有,检测时间 :□否 (是如是,首次就诊日期: 年 月 日,就诊医院名称 :□否 □是,如是,隔离开始日期: 年 月 :□否 □是,如是,入院日期: 年 月 :□否□是,如是,入ICU日期: 年 月 :□医务人员□医院其他工作人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□其他 :□是 □(可多选):□无 □高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病(如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等)□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他 发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史:

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