医疗保险手册.doc

:..目录一、基本医疗保险体系概述…………………………………………………………………1(一)基本医疗保险……………………………………………………………………… 1(二)大额医疗互助保险………………………………………………………………… 1(三)补充医疗保险……………………………………………………………………… 1附1:基本医疗保险方案简析图…………………………………………………………2附2:商业补充医疗保险方案简析图…………………………………………………… 3二、基本医疗保险中有关就医的几项规定………………………………………………4(一)指定医疗定点医院的规定…………………………………………………………4(二)三种特殊疾病的就医规定…………………………………………………………4(三)外埠就医的规定……………………………………………………………………4(四)急诊就医的规定……………………………………………………………………5(五)开药量的规定………………………………………………………………………5(六)检查治疗费的规定…………………………………………………………………5三、门诊、急诊、住院就医………………………………………………………………6(一)门诊、急诊就医…………………………………………………………………… 6(二)住院就医…………………………………………………………………………… 6(三)住院结算周期及起付线…………………………………………………………… 7附:住院预付金参考标准……………………………………………………………………7附:职工门诊、急诊、住院就医(报销)流程图…………………………………………8四、职工医疗费报销理赔………………………………………………………………… 9(一)门诊医疗费报销…………………………………………………………………… 9(二)住院医疗费报销…………………………………………………………………… 9(三)不予支付责任及不予报销内容…………………………………………………… 10(四)医疗费报销的注意事项…………………………………………………………… 11附1:基本医疗保险中对安装体内人工器官的报销标准……………………………… 11附2:基本医疗保险及补充医疗保险报销简析图(举例)…………………………… 12五、人身意外保险(附加)……………………………………………………………… 13(一)保险责任…………………………………………………………………………… 13(二)免除责任…………………………………………………………………………… 13(三)保险金受益人……………………………………………………………………… 14(四)意外保险理赔时需提供的材料…………………………………………………… 14(五)理赔咨询服务………………………………………………………………………14一、基本医疗保险体系概述基本医疗保险体系是以基本医疗保险为基础的多层次的医疗保险制度。主要分为三部分:(一)基本医疗保险:提供最基本的医疗保障。:用于支付门诊、急诊费用(发给每人一张北京银行卡,可随时提取)。:用于支付职工住院费1300元以上部分,封顶线为7万。(二)大额医疗互助保险:是基本医疗保险的补充。、急诊费用:起付线以上部分,2万元封顶。在职职工:2000元以上部分报50%退休人员:70岁以下:1300元以上部分,报销70%70岁以上:1300元以上部分,报销80%:7万元以上部分,报销70%,10万元封顶。(三)补充医疗保险:是以上两部分的补充。。退休职工的医疗费,在基本医疗保险中,由个人按比例负担的部分,可在统一的补充医疗保险中报销50%。。职工全年门诊、急诊费500元以上部分及门诊住院医疗费“医保中心”未报销部分,可在商业补充医疗保险中按90%比例理赔。退休职工在北京市统一的补充医疗保险中,由个人按比例负担的部分,可继续在单位的医疗补充保险中按90%比例理赔。附1:基本医疗保险方案简析图基本医疗保险体系基本医疗保险个人账户支付门急诊、住院起付线以下的费用等统筹基金(全年报销累计不超过70000元)在职住院费用在起付线1300元以上的部分,(按医院级别)报销85%~97%退休住院费用在起付线1300元以上的部分,(按医院级别)报销91%~98%大额互助制度大额门、急诊(全年报销累计不超过20000元)在职起付线2000以上的部分,报销50%退休起付线1300元以上的部分:70岁以