2015杨勇电子病历模板.doc

1 一、住院病历(大病历) 住院病历姓名: 职业: 性别: 单位或住址:: 年龄: 入院时间: 年月日时分婚姻: 病史采集时间: 年月日时分民族: 病史记录时间: 年月日时分出生地: 发病节气: 病史叙述者: 病史确认签字: 主诉:简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限,不可以诊断代替症状,如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史: 叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1 .发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 :按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 :记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 :记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 :结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。既往史: 记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括: (1)预防接种及传染病史。 2 (2)药物过敏史:应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。(3)外伤及过敏史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史。(4)输血史:记录输血原因、量、次数等。(5)既往一般健康状况及疾病的系统回顾。呼吸系统:有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统:有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史,有无高血压史。消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统:有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。内分泌、代谢系统:有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。免疫系统:季节性喘促、过敏史,是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。运动骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统:有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。有无精神障碍病史。个人史: (1 )患者的出生地、生长地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区。(2)居住环境和条件。(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。(4 )过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。(5)其他重要个人史。婚育史: 记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为: 行经期(天) 3 月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)。月经周期(天) 3~6天例如: 14———— 2006 年11月30日(或 50岁)。 28~30天生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况(包括流产、引产) ,避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史: 记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。中医望、闻、切诊: 神色: 形态: 语声: 气息: 舌象: 脉象:。体格检查 T:℃P:次/分R:次/分BP:/mmHg (儿科:WTKg) 一般情况:发育(正常、不正常),营养状态(良好、中等、不良),体型(匀称型、矮胖型、瘦长型) ,体位( 自动、被动、强迫、辗转) 。意识状态(清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷) ,面容与表情(急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等),步态(走路时的频率、节律、方式和姿态),语言情况(清晰、流利或吟诗样、失语)、精神状态,对检查是否合作,回答是否切题。皮肤黏膜:弹性、颜色(潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失); 湿度与出汗;皮疹(斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹);皮下出血(瘀点、紫癜、瘀斑、血肿) 、蜘蛛痣;皮下结节(大小、硬度、部位、活动度、有无压痛)、皮下气肿、溃疡及瘢痕,并明确记述其部位、大小及形态;毛发。浅表淋巴结: 全身或局部浅表淋巴结(耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝)数目、 4 大小、质地、移动度、表面是否光滑,有无红肿、压痛和波动,是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。头颅五官: 头发(颜