2015杨勇电子病历模板.doc

一、住院病历(大病历)
住院病历
姓名:
职业:
性别:
单位或住址::
年龄:
入院时间: 年月日时分
婚姻:
病史采集时间: 年月日时分
民族:
病史记录时间: 年月日时分
出生地:
发病节气:
病史叙述者:
病史确认签字:
主诉:简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限,不可以诊断代替症状,如有一
个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史:叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
:结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
既往史:记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括:
(1)预防接种及传染病史。
(2)药物过敏史:应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。
(3)外伤及过敏史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史。
(4)输血史:记录输血原因、量、次数等。
(5)既往一般健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统:有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统:有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史,有无高血压史。
消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。
血液系统:有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。
内分泌、代谢系统:有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。
免疫系统:季节性喘促、过敏史,是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。
运动骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。有无精神障碍病史。
个人史:
(1)患者的出生地、生长地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区。
(2)居住环境和条件。
(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。
(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
(5)其他重要个人史。
婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间。
女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为:
行经期(天)
月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)。
月经周期(天)
3~6天
例如:14 ————2006年11月30日(或50岁)。
28~30天
生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况(包括流产、引产),避孕药的使用情况及绝育手术等。
家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。
中医望、闻、切诊:
神色:
形态:
语声:
气息:
舌象:
脉象:。
体格检查
T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg(儿科:WT Kg)
一般情况:发育(正常、不正常),营养状态(良好、中等、不良),体型(匀称型、矮胖型、瘦长型),体位(自动、被动、强迫、辗转)。意识状态(清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷),面容与表情(急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等),步态(走路时的频率、节律、方式和姿态),语言情况(清晰、流利或吟诗样、失语)、精神状态,对检查是否合作,回答是否切题。
皮肤黏膜:弹性、颜色(潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹);皮下出血(瘀点、紫癜、瘀斑、血肿)、蜘蛛痣;皮下结节(大小、硬度、部位、活动度、有无压痛)、皮下气肿、溃疡及瘢痕,并明确记述其部位、大小及形态;毛发。
浅表淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(