河北省人民医院医学伦理委员会临床试验伦理审查申请表项目受理号:申请日期:试验类别□药物临床试验□科研项目项目名称试验药物(通用名)若无则不填CFDA批件号若无则不填规格剂型若无则不填药物分类若无则不填申办者/CRO若无则不填联系人若无则不填联系电话E-mail组长单位主要研究者科室/专业主要研究者申请状态口新试验口作必要修改后的重审审查类型口会议口快速试验起止时间试验分期口Ⅰ期口Ⅱ期口Ⅲ期口Ⅳ口其他拟送审材料:(正反面打印)主要研究者签名_________________日期_药物临床试验机构/科教处签名___________日期审查方式:口全体会议审查口快速审查口备案医学伦理委员会签字________日期__________
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