陕西省人民医院临时(特需)使用药品申请表申请科室:申请日期:通用名剂型规格是副医保商品名生产厂家申请事由及时应症用法用量申请数量患者姓名住院号备注申请医师:科室主任:审批者:……………………………………………………………………………………………………..陕西省人民医院临时(特需)使用药品申请表申请科室:申请日期:通用名剂型规格是副医保商品名生产厂家申请事由及时应症用法用量申请数量患者姓名住院号备注申请医师:科室主任:审批者:发药日期:(此表由药剂科保存,发药时核对)
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