驾驶证体检表.docx

机动车驾驶人身体条件证明姓名性别出生日期国籍申申请人填报事项请人信息申告身份证号码明名称申请/已具有的档案编号准驾车型代号邮寄联系电话地址本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片事□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕项□癔病□震颤麻病□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除红绿色盲身高(cm)辨色力(医疗机构章)□有□无左眼□是□否视力是否矫正年月日右眼□是□否医疗机构填写听力佩戴助听装置□是□否左耳右耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无事项左上肢左下肢上下肢右下肢肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□有□无申请方式□本人申请□委托___________________________代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话申请人签字:医生签字:代理人签字:填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写,字体工整,不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报;“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》(公安部令第111号)规定,申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件:1、身高:申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上;2、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,。申请其他准驾