驾驶证体检表.docx

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驾驶证体检表
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申请/已具有的
准驾车型代号
档案编号
照片
申告事项
邮寄
地址
联系电话
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻病□精神病□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项
身高（cm）
辨色力
红绿色盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立□有□无
申请方式
□本人申请□委托___________________________代理申请
委托代理人信息
姓名
身份证明名称
号码
联系地址
电话
申请人签字：医生签字：代理人签字：
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机
动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车
型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、