附件1中国铝业集团有限公司应对新冠肺炎疫情个人健康卡我承诺以下内容属实,若有隐瞒或虚报内容,愿承担法律责任。单位名称:人员性质:正式员工劳务工□承包商人员编号:姓名性别男女□工种(岗位)管理人员身份证号码联系电话一、本人自月日离开企业(单位)所在地,乘坐火车□、航班□、(自驾)汽车(航班号、车次)前往(目近一个月活动情况的地),于月日离开(目的地),乘坐火车□、航班□、(自驾)汽车(航班号、车次)返回企业(单位)所在地。□二、本人近一个月内未曾离开企业(单位)所在地。□一、本人近一个月来曾去过□、停留过□湖北省市,逗留时间为月日时自月日时,共计天小时;近一个月接□二、本人近一个月曾□直接接触□间接接触过□来自湖北省市的人员或确诊病例,接触时间为月日时触人员情况至自月日时,共计天小时;三、本人近一个月来未曾去过或停留过湖北省,未曾直接接触和间接接触过来自湖北省的人员或确诊病例。□一、有过隔离。本人月日时自月日时进行过(或正在进行)隔离,共计天小时;近一个月□二、未曾隔离。隔离情况三、隔离方式:□医学观察隔离居家隔离□定点隔离□其它隔离方式四、若进行医学观察隔离,请说明原因:返回工作岗位时间一、本人已返岗。返岗时间为月日;二、本人尚未返岗。计划返岗时间为月日。目前的身体症状无任何症状□发热□乏力□干咳□其它症状:其它需要说明的问题填表时间:年月日填表人(签字):主要负责人(签字):
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