减肥顾客登记表姓名性别年龄职业地址联系电话接受治疗时间减肥前身体相关数据表身高cm胃围cm腰围cm臀围cm脂肪含量%BMI基础代谢率体重kg左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他减肥前肥胖原因咨询表咨询内容重点部位饮食情况早:午:晚:睡眠情况□良好□一般□较差精神状况□良好□一般□较差饮食结构甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒月经情况□正常□不正常□特殊:排便情况□便秘□正常□稀便遗传因素□双亲□单亲□没有肥胖发生时间□儿童期□青春期□产后期□中年期肥胖形成情况□长年积累□短期积累肺腑器官病史情况胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科是否接受过减肥□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他:用过何种减肥方式□药物□仪器□针灸□运动□其它方式:美体师意见肥胖类型减肥方法肥胖原因及肥胖史:减肥后身体相关数据表身高胃围腰围臀围脂肪量BMI基础代谢率体重左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他美体师:美体建议:减肥期间体重变化表及自检日期体重尺寸当次理疗情况饮食时间理疗师顾客签字备注减肥期间请严格按照美体师知道去做,否则影响减肥效果。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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