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蚆1
羆肃
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减肥顾客登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:
午:
晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常
□不正常
□特殊：
排便情况
□便秘
□正常
□稀便
遗传因素□双亲
□单亲
□没有
肥胖发生时间
□儿童期
□青春期
□产后期
□中年期
肥胖形成情况
□长年积累
□短期积累
肺腑器官
胃
肠
肝
脾
肾
心脏
内分泌
妇科
病史情况
是否接受过减
□正在接受
□半年接受过
□一年前接受过
□其他：
肥
□药物
□仪器
□针灸
□运动
□其它方式：
用过何种
减肥方式
美体师
肥
减
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蚆2
羆肃
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胖
肥
意见
类
方
型
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高 胃围 腰围 臀围 脂肪量 BMI
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