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结题报告表Studyreportform申请编号20一结题日期年月日研究项目名称方案编号方案版本号知情同意书版本号伦理审查批件号伦理审查批准单位主要研究者姓名科室电话电邮申办者研究完成情况筛选人数入选人数完成人数退出人数失访人数本中心SAE发生情况(例数,相关性,转归)研究期限主要研究者签名日期以下为伦理审查委员会使用是否有必要提交会议审查:□是□否审查者签名:日期:

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