结题报告表项目名称伦理审查批件号主要研究者研究单位申办者方案版本号/版本日期:知情同意书版本号/版本日期:一、受试者信息:1、合同研究总例数:2、已入组例数:3、完成观察例数:4、提前退出例数:5、严重不良事件例数:6、已报告的严重不良事件例数:二、研究情况:1、研究开始日期:2、最后1例出组日期:3、是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件:□是□否4、研究中是否存在影响受试者权益的问题:□是:请说明□否5、严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告:□是□否□不适用报告者:报告日期:伦理委员会审查意见:伦理委员会主任:年月日
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