参加社会保险人员情况登记表社会保险登记证编码: 单位名称:姓名公民身份证号码性别出生日期民族缴费人员类别医疗参保人员类别上年月平均工资出生地婚姻状况户口性质文化程度个人身份参加工作日期行政职务专业技术职务国家职业资格等级(工人技术等级)离退休日期离退休类别户口所在区县街镇乡名称区(县) 街道(镇、乡)户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话联系人姓名联系人电话定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5异地安置日期异地医院全称异地医院地址异地医院邮政编码异地医院联系电话备注:此表作为过路表使用,即进行基本信息的初次填写登记,不作为正式上报表之用。
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