病历书写规范 PPT.ppt

病历书写1完整的病历应包括:1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾6、个人史7、婚姻史8、月经生育史9、家族史10、体格检查(专科情况)11、辅助检查12、病历摘要13、诊断2一般项目问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。(一)一般项目:包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。,并注意音同字不同,以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。,,女性较男性好发。,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。、流产、宫外等不可缺少。、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病;东北、陕西等地区的克山病;牧区容易患的布氏杆菌病。,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。43主诉(二)主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征,也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要,用1~2句话,20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌,同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如:腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状,则应按其发生前后排列,例如:心慌气短1年、下肢水肿5天,又如咳嗽、盗汗5个月,咯血2天。如病程长、病情复杂,主要症状不突出时,医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。54现病史现病史是病史中最重要的部分,应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起,按其发生先后描述。主要包括以下内容:(一般以年、月、日计算,急骤起病者可按小时计算)。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如:××年×月×日上午淋雨后,次日下午突然有寒战,约半小时后发热,咳嗽……,又如:×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛65现病史2、主要症状的特征及发展变化情况(2)症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例,应询问疼痛的部位,是否放散,性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛,疼痛的程度是否可以忍受,是持续性还是阵发性痛,发作与间歇的时间等。如心绞痛,多为胸骨后压迫;紧缩感及闷痛,向左肩及左臂放散,常在体力劳动时发作。(2)症状出现、减轻或加重与时间的关系,如某些发热疾病常有时间上的规律性,例如肺结核多年在每日午后发热。(3)症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛,呼吸与胸痛,活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛,十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛,进食或服碱性药物后可缓解;胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧;心力衰竭常在活动时心悸,气短加重。76现病史3、伴随症状疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰,发热与寒战,腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟,继则发热,最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病,则应按其疾病发生前后描述。此外,某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状,也应询问清楚,并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人,未出现铁锈色痰,病历中也应记录为无铁锈色痰,以资鉴别诊断。4、诊治经过既发病后曾在何时、何处诊治过,作过哪些检查,结果如何,用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物,服用的剂量、时间及疗效如何,重点扼要地加以记灵。5、一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。87既往史既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括:1、以往健康情况健康或体弱2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。3、询问过去疾病时应按一定次序,记明患病时间(年、月、日)诊断名称(加引号),如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。98大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点9系统回顾(systemsreview)(1)传染病史如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等。(2)呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。(3)循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。(4)消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。(5)泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜