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发热人员排查登记表.doc

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发热人员排查登记表单位名称:排查总人数:序号姓名性别年龄家庭地址联系电话有发热症状是否住院无发热症状在定点隔离点进行隔离备注1月8日以来是否赴武汉市出差或探亲访友与发热患者有过密切接触1月8日以来是否与武汉来河北出差或探亲访友发热患者有过密切接触1月8日以来是否在其他地方与武汉发热患者有过密切接触是否是否12 345负责人签字:填表人:填报日期:年月日注:发热标准为体测≥℃;备注中请标明家庭属地及整个假期的动态(如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明)。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

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