闽江学院本、专科生因私出国(境)申请表编号:提交日期:年月日姓名性别政治面貌所在院系专业学号身份证号联系方式E-mail:@手机:家庭固话:出国(境)类型:О旅游观光О探亲访友О短期学习О攻读学位О其他_______________目的地国家(地区):出国(境)时间自年月日起至年月日止合计天(月)家庭主要成员及主要社会关系情况称谓姓名出生年月()岁政治面貌工作单位及职务是否家庭经济困难学生校内助学借款金额￥元国家助学贷款金额生源地:￥元就学地:￥元学费欠缴情况￥元受违纪处分情况声明上述表格各项信息确系本人填写、完全属实,如有不实之处一切责任由本人承担!声明人(签章)::闽江学院学生工作部(处)本表电子版经oa流程提交,打印版由院(系)存档版本:20150602附件在学证明张三,男,19**年*月出生(居民身份证编码:**********x),学号:*******,于20**年*月被我校****专业录取,学制**年,现为大学*科*年级第*学期在读学生。特此证明闽江学院****年*月*日地址:福建省福州市闽侯县上街镇溪源宫路200号 电话:0591-83761512网址: 邮编:350108
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