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规范化查房: ICU 质量持续改进的重要手段一、规范化查房的价值 1、查访制度是临床的核心制度之一 2、急危重患者的诊治血药上级医师的查房知道 3、 ICU 主导的多学科查房是危重疑难患者救治成功的重要保障 4、每日查房是医护患者进行有效沟通的良机二、规范化查房的实施 1、治疗计划的实施(1) 明确患者目前存在的主要问题(2) 讨论进一步诊疗计划(3) 明确患者短期的治疗目标(4) 针对患者超过 16 小时的长期的治疗项目进行讨论(5) 探讨患者潜在的最大风险 2、讨论过程的落实(1) 通过会诊讨论使问题更加清晰(2) 住院医师的参与(3) 护士的参与(4) 明确给出治疗计划(5) 任务分工明确三、规范化查房的意义明确患者的诊断治疗的重点, 同护士良好的沟通, 制定每日的患者治疗核查表可以使治疗得到更好的贯彻执行。规范性查房有利于对下级住院医师的培养示教,利于团队的培养。判断液体反应性的新方法 ICU 内血流动力学不稳定的患者中, 只有 50% 左右的患者能够通过容量复苏增加搏出量。对容量无反应性的患者, 增加容量负荷不但不能引起心输出量的增加, 反而会加重组织水肿及缺氧。一、脉搏压的变化判断液体反应性 Lakhal K 的研究 500ml 液体复苏结果发现, 有创脉搏压升高>23% , 无创脉搏压升高>35% 可以作为液体复苏有效的可靠标志, 而脉压增加少于 4-5% 提示无液体反应性。二、被动抬腿试验与超声结合判断液体反应性被动抬腿试验( PLR ): 当下肢抬高时, 大约 300-500ml 血液会回流到大循环中,“自体输血”重症超声:无创方法测量每搏量或者左室流出道速度时间积分( VTI )。 Brun C等 PLR 时△ VTI>12% 能很好的预测患者的液体反应性。三、呼气末二氧化碳分压( EtCO2 )的变化判断液体反应性 EtCO2 的影响因素:细胞代谢产生 CO2 多少使 CO2 从外周循环运送到肺的血流量,即心输出量肺清除 CO2 的能力 X等控制通气患者下肢抬高试验+EtCO2 。四、小剂量容量负荷试验 Muller L 等研究: one minutes 100ml 胶体△ VTI100 结论:能够预测 15 分钟扩容 500ml 容量反应性的效应。前提:准确测量每搏量和 VTI ,不适用于心律失常的患者。五、微循环的变化判断液体反应性微血管血流指数( MFI ) 为临界值, MFI 较低的患者扩容 500ml 后 MFI 及器官灌注不足的临床征象改善明显,否则结果相反。同样适用于扩容后 SV 上升>10% 的患者。六、结语判断液体反应性的新方法的两大趋势一是无创性二是从大循环走向微循环重症患者的液体建议复苏液体的使用必须和其他静脉液体一样谨慎要考虑液体的种类、剂量、适应证、禁忌证、潜在毒性及费用液体复苏是一个十分复杂的生理学过程应评估决定液体丢失的量,并用相等的液体量来补充复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱状态选择复苏液体剂量时,要考虑液体累积净平衡以及患者的实际体重考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗在重症患者中,液体需要量随时间发生变化复苏液体的累计剂量及维持剂量与间质水肿相关病理性水肿将导致不良反应少尿是容量减少的正常生理反应, 不应单独作为液体复苏的起始点或终点, 尤其是在复苏后期在复苏后期( ≥ 24 小时)进行液体挑战尚需商量脱水得到纠正后,复苏维持期不应使用低渗溶液不同的患者应使用个体化的液体复苏方案出血的患者需要控制出血,并输注红细胞及其他血制品对于大多数重症患者来说,等渗性平衡盐溶液是初始复苏较为合适的液体血容量不足及碱中毒的患者考虑使用生理盐水复苏重症脓毒症患者早期复苏应考虑使用白蛋白脑外伤患者不应使用白蛋白复苏羟乙基淀粉不应在脓毒症患者或者急性肾功能损伤高风险患者中使用其他种类人工胶体液的安全性尚未证实,因此不推荐使用此类液体高渗盐水的安全性尚未证实烧伤患者复苏液体的种类及剂量尚不明确重症患者复苏液体的选择一、理想的复苏液体理想的复苏液体特点 1 、能够持续提高血管内容量 2 、尽可能与血管外液具有相同的化学构成 3 、能够被完全代谢和排出体外 4 、不渗入组织 5 、不产生代谢性或全身性不良反应,同时能够改善患者的预后二、临床常用复苏液体的比较 1、晶胶体比较 2013 年 CRISTAL 研究比较不同胶体与晶体进行液体复苏的临床效果结果: 28 天死亡率、 90 天死亡率无统计学差异两组患者的肾脏替代治疗率也无统计学差异胶体组平均机械通气率及血管活性药物使用率更低 2、白蛋白和晶体液比较(1 )白蛋白复苏的安全性更高颅脑损伤患者不建议使用白蛋白复苏, 因导致颅内压升高( 尤其是颅脑损伤一周内) 脓毒症使用白蛋白复苏可降低重症脓毒症患者的 28 天死亡率(2