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胃脘痛论治
内三科彭辉
2017年9月
一、辨胃脘痛,当先审因析机
胃腑喜润喜降,凡打破这一特性致痛者,均为其致病因素。
初起多由情志郁结,肝逆犯胃,脾胃纳运受制,气机阻滞而痛;或饮食不节,饥饱失常,胃腑和降不能而致痛;或寒温失调,寒凝气血不通而痛。
病久则气郁化火,或湿聚久而化热,可灼扰胃腑而痛;又湿聚生痰,蕴郁于中,胃腑不降而痛;或气滞不运血行、久病入络而致胃腑络脉瘀阻而痛。
病机:胃中气血阻滞、胃腑失于和降,不通则痛
二、临床辨证,应须掌握要点
1、辨缓急
一般来讲,邪气犯胃所致胃脘痛多为急性胃脘痛;脏腑失调,胃脘痛反复发作,时轻时重则多为慢性胃脘痛。如慢性胃脘痛出现呕血、便血者,应属急证范畴。
亦可根据疼痛的性质确定缓急,如病人诉说钻顶样痛、刀割样痛、绞痛、拧痛、咬痛、撕裂样痛、灼痛等为急性胃脘痛。如果脘腹部疼痛伴有板状腹、拒按、反跳痛等,则提示病情较重,乃属外科急腹症范畴,另当别论。
二、临床辨证,应须掌握要点
2、辨虚实
“辨之之法,但当察其可按者为虚,拒按者为实;久痛者多虚,暴痛者多实;得食者稍可者为虚,胀满畏食者为实;痛徐而缓,莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实......脉与症参,虚实自辨”(《景岳全书》)
凡胃脘痛病程较长,痛处喜按,饥时痛甚,纳后痛减,面色少华,体疲乏力者,均属虚证,虚侯尚有气虚不运、中气下陷、血虚不荣、阴虚不润、阳虚寒凝、气血两虚之分。
凡病程较短,痛处拒按,饥时痛轻,纳后痛甚,食少腹胀等均为实侯,有肝郁、食滞、火郁、湿热、痰湿、寒客、虫扰之别。
二、临床辨证,应须掌握要点
3、辨寒热
如胃脘冷痛,喜热饮食,泛吐清水者,多属寒证;
如胃脘灼热痛,喜食生冷,泛吐酸水者,多属热证。
寒热证中又有虚实之分。
二、临床辨证,应须掌握要点
4、辨气血
“治病之要识,在于明白气血”(《医林改错》)
胃脘痛气证包括气虚、气滞、气陷、气逆等,各有其要。气虚证为脘痛绵绵不休,面黄乏力等;气滞证多胃脘胀痛,攻窜胁背等;气陷证表现为脘部坠胀疼痛,喜按喜卧;气逆证可见胃痛食后尤甚,嗳气频频,时作呕恶等。
胃脘痛血证包括血虚、血瘀二证。血虚不荣者见胃脘隐隐掣痛,喜按,面唇爪甲无华等候;血瘀阻络者为胃痛如刺如割,疼痛持续,痛处不移,入夜痛甚等特点。出血证常伴发于气虚、阴虚、湿热、火郁、血热等证型中。
二、临床辨证,应须掌握要点
5、辨证与辨病相结合
诊治胃脘痛,辨证与辨病相结合,借助于胃镜、B超、X线、CT、生化指标等明确是单纯胃腑本体疾病,还是兼夹有肝、胆、胰腺等其他脏器疾病,然后针对性用药。
如兼肝胆疾病可适加清利肝胆药;兼胰腺炎则合施清泄通腑。
做到明确诊断,不延误病情。
三、临证施治,衡以“通”字为要
“脾宜升则健,胃宜降则和”(叶天士)
胃和的关键在于胃气润降,出入有序。
胃痛的成因很多,有外感,有内伤;有寒,有热;有虚,有实;或在气,或在血,复杂多变,所以通法当随其因而异。
“夫通则不痛,理也,但通之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也,上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也,虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以泻下为通,妄矣。”(《医学正传》)
“通字须究气血阴阳”(叶天士)
四、辨证用药,贵于分症论治
1、疼痛其为胃脘病之主症,其病理基础始终为胃气不降,气机郁滞而致不通。
故理气止痛药是治疗任何证型胃脘痛之必用之品。
临床常选枳壳、枳实、木香、香附、青皮、陈皮、降香、檀香、乌药、九香虫、厚朴等。
从现代药理来看,这类药均有抑制胃肠平滑肌、降低胃肠紧张性、对抗乙酰胆碱引起的胃肠平滑肌痉挛性收缩等作用。
亦常用芍药、甘草以缓急止痛。
对胃痛日久,遵“久通入络”之理,酌加理血止痛之当归、丹参、延胡索、莪术等。
四、辨证用药,贵于分症论治
2、痞满其因缘于胃气不降,或由虚,或由实,引发虚痞、实痞。
虚则补之,又分气虚、阴虚、血虚之别。多选用太子参、白术、山药、百合、茯苓、石斛、麦冬、玉竹、当归、地黄等以补其虚,复其顺。
实则泻之,又别气滞、寒凝、热郁、食积、湿阻、血瘀之异,常用佛手、厚朴花、草果、荜拨、山栀、黄芩、仙鹤草、鸡内金、谷麦芽、莱菔子、决明子、薏苡仁、苍术、石菖蒲、莪术、丹参等泻其实,归其久。