病历书写规范2018ppt.ppt

2018年5月15日2018病历书写基本规范讲座为什么要写病历?病历的医学价值是什么?一)、医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值,将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的。二、医学资料的传递和共享病历是串联医疗工厂的最重要手段,病历直接决定医疗质量和安全。三)医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务病历法律价值:一)病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据二)病历包含病人隐私信息病历中隐私泄露要付出法律代价时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程:8小时住院记录:24小时 首次查房:48小时出院记录:出院24小时内 手术记录:术后24小时 术后病程:术后即刻 阶段小结:住院满月当日 抢救记录:抢救后6小时 死亡记录:死亡后24小时 死亡讨论:死亡后一周病历书写概念病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;反映了病人的发病,病情演变,转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。病历书写:指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的种类:第一节门诊病历门诊病历(包括急诊病历)1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。2、包括初诊和复诊记录。3、急诊病历第二节住院病历一、住院病历内容:病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。1、入院记录:1)包括入院记录、再次或多次入院记录(入院24内完成)、24小时内入出院记录(出院后24小时内完成)、24小时内入院死亡记录(死亡后24小时内完成)。2)、要求与内容:入院记录的格式(24小时内完成,一般由实习医师书写)一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度入院病历的格式主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史入院病历的格式体格检查专科情况实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)初步诊断:补充诊断:、、医师签名: