病历书写规范2018ppt.pptx

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胡少雄
2018年5月15日
2018病历书写基本规范讲座
第一页,共四十八页。
为什么要写病历?病历的医学价值是什么?
一)、医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值,将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。
二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段,病历直接决定医疗质量和安全。
三)医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
第二页,共四十八页。
病历法律价值:
一)病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据
医疗纠纷认定证据
二)病历包含病人隐私信息
病历中隐私泄露要付出法律代价
时限要求
病历必须在规定的时间内完成
首次病程:8小时 住院记录:24小时
首次查房:48小时 出院记录:出院24小时内
手术记录:术后24小时 术后病程:术后即刻
阶段小结:住院满月当日 抢救记录:抢救后6小时
死亡记录:死亡后24小时 死亡讨论:死亡后一周
第三页,共四十八页。
病历书写
第四页,共四十八页。
概念
病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;反映了病人的发病,病情演变,转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。
病历书写:指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第五页,共四十八页。
病历书写的种类:
第一节门诊病历
门诊病历(包括急诊病历)
1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。
2、包括初诊和复诊记录。
3、急诊病历
第六页,共四十八页。
第二节住院病历
一、住院病历内容:
病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
1、入院记录:
1)包括入院记录、再次或多次入院记录(入院24内完成)、24小时内入出院记录(出院后24小时内完成)、24小时内入院死亡记录(死亡后24小时内完成)。
2)、要求与内容:
第七页,共四十八页。
入院记录的格式(24小时内完成,一般由实习医师书写)
一般资料
姓名性别
年龄婚姻
民族职业
籍贯住址
入院时间记录日期
病史叙述者可靠程度
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入院病历的格式
主诉
现病史
既往史
系统查询
个人史
婚姻史
月经史、生育史
家族史
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入院病历的格式
体格检查
专科情况
实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)
初步诊断:
补充诊断:1.
1、2.
2、医师签名:
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