外购药品使用知情同意书尊敬的患者:药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药安全,现做出如下知情告知:必须有本院执业医生的处方;患者病情如确需使用自带药品,必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》;患者应用该药出现不良反应及不良后果,责任由患方承担,不以任何理由向院方主张赔偿;请患者严格按照《药品说明书》存放要求,妥善保管好自己的药物。科室:患者姓名:年龄:性别:临床诊断:药品名称规格批号有效期剂量经过医生告知,我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承担由此产生的一切风险及不良后果,签字为证。患方签名:日期:年月日如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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