药品使用知情同意书.doc

药品使用知情同意书
富顺新区医院药物使用知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 诊断: 内容:
尊敬的患者,目前根据您的病情需要使用药物治疗,首先您要确认药物食物过敏史: 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下:
一、任何药物都有毒副作用,无论通过口服、注射、外用等任何给药途径,对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应,包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生,输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒,试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应,甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用,将对您做特殊的告知。
五、用药原则上首选《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《新农合药品目录》上药品,确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属,并要取得您的确认签字。具体药物名称将在您住院期间的每日费用清单上体现,如有疑问可以向医护人员咨询。
六、连续注射药物在每周两次的处方日开具,如无事先通知医生,一经调配不能退换。
七、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
八、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识
一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。
二、医生和患者必须明白,签字具有法律效力,医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字;成年人由本人或其委托代理人签字;
四、不能写字的老年人,不认字的成年人,由直系亲属或监护人代理签字,由患者本人画押,方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
医生签名: 时间:
年月日
患者签名: 家属或委托代理人: 时间: 年月日