豫让桥社区卫生服务中心
城乡医保乙类药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄岁
科室床号住院日期
住院号联系电话
目前诊断
根据您的病情和诊疗需要,您需使用下列城乡医保目录乙类药品。现根据城乡医保有关政策规定,告知如下:
您目前需使用的药品(诊疗项目、医用材料)是:
1、、2 、3 、 4、、5 、6
□1、使用上述药品是因为疾病诊治需要,而该药品城乡医保用药目录,且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
□2、该药品在城乡医保住院病人报销范围内为95%,须住院病人自理剩余5%药费。
□3、使用该药品有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。
□4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
□5、其他:
我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我同意使用: 1、,2、,3、, 4、,5、。
我明白在治疗开始前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名:
日期: 年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期: 年月日时分
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