2016压疮诊疗及护理规范.doc

压疮诊疗及护理规范定义:NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会)2016年4月13日公布了一项术语更改声明:将“压力性溃疡"(Pressureulcer)更改为“压力性损伤”(Pressureinjury),并且更新了压力性损伤得分期系统。压伤就是皮肤与/或皮下软组织得局部损伤,通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整得皮肤或一个开放得溃疡,可能伴有疼痛。损伤得发生就是由于较强得与/或长时间压力,或压力联合剪切力作用得结果。软组织对压力与剪切力得耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况得影响。手术压疮得定义:术后2小时到术后六天之内得压疮。压力性损伤分期级别定义临床表现Ⅰ期指压不变白红斑,皮肤完整局部皮肤完好,出现压之不变白得红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度得改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期得颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整得或破损得浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、,以及足跟受到得剪切力导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。Ⅲ期全层皮肤缺失常常可见脂肪、。不同解剖位置得组织损伤得深度存在差异;脂肪丰富得区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜,肌肉,肌腱,韧带,软骨与/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损得深度,则为不可分期压力性损伤。Ⅳ期全层皮肤与组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、。常常会出现边缘内卷,窦道与/或潜行。不同解剖位置得组织损伤得深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损得深度,则为不可分期压力性损伤。不可分期全层皮肤与组织缺失,损伤程度被掩盖全层皮肤与组织缺失,由于被腐肉与/焦痂掩盖,不能确认组织缺失得程度。只有去除足够得腐肉与/或焦痂,才能判断损伤就是3期还就是4期。缺血肢端或足跟得稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完整无红斑与波动感)不应去除。深部组织损伤持续得指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色完整或破损得局部皮肤出现持续得指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色得伤口床或**水疱。。这种损伤就是由于强烈与/,也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其她深层结构,说明这就是全皮层得压力性损伤(不可分期、3期或4期)。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病附加得压力性损伤定义:医疗器械相关性压力性损伤:该概念描述了损伤得原因。医疗器械相关性压力性损伤,就是指由于使用用于诊断或治疗得医疗器械而导致得压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现得压力性损伤。由于这些损伤组织得解剖特点,这一类损伤无法进行分期。三、好发部位:多发生于受压与缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄得骨隆突处,并与卧位有密切得关系。平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者:1、神经系统疾病病人:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织长时间受压。2、老年人:≥、肥胖者:加大了承受部位得压力。4、身体衰弱、营养不佳者:受压处缺乏保护。5、水肿病人:降低了皮肤抵抗力。6、疼痛病人:处于强迫体位,活动减少。7、石膏固定病人:、大小便失禁病人:皮肤经常受到污物、、发热病人:排汗过多。10、使用镇静剂得病人:自身活动减少。11、。压疮得治疗与处理:治疗原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。压疮处理得原则:⑴明确引起压疮得原因.⑵排除或减少引起压疮得危险因素.⑶根据整体病情或预后评估临床目标,确定治疗方案。压疮分期局部处理综合处理可疑得深部组织损伤⑴谨慎处理,不能被表象所迷惑。⑵取得患者及家属得同意。⑶严禁强烈与快速得清创。⑷早期可用水胶体敷料,使表皮软化。1、经常评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主动参与护理。2、减压护理:⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头