职业暴露处理经过及整改.doc

职业暴露调查处理经过及分析整改一、潘瑶职业暴露事件经过:2017年1月22日下午约14时,护士**为乙肝小三阳患者***抽取术前血样后,在返回治疗室途中(此时采血针头还未处理,停留在治疗盘内),邀请护士***(主班)陪同一起去给患者***做头孢呋辛药敏试验,***误听为***是让自己去做药敏试验,过来就去接治疗盘,不慎被盘内的采血针头刺伤。***立即启动职业暴露应急预案进行紧急处理,反复挤压伤口旁端,让血液流出,流动水冲洗,然后安尔碘消毒局部,处理完毕报告护士长。感控科接到报告核实后,于16:00向***主任汇报请示,免费为***进行乙肝五项检查,其结果五项均为阴性,经领导审批后,遵医嘱立即注射乙型肝炎人免疫球蛋白200IU,2017年1月23日8:50去海拉尔区胜利社区卫生中心注射乙肝疫苗。二、事件发生原因分析:1、当事人***对职业安全教育培训不重视。(1)2016年感控科协同护理部开展了《新入职、低年资护士培训》中讲解了《加强职业安全管理》。(2)感控科在2016年继续教育讲座中,讲解了职业安全:医务人员不保,如何保病人?(3)科室正规培训《职业暴露防护应急预案》一次,晨会反复强调多次职业安全管理知识。(4)科室组织学习《安全注射措施》,措施中要求禁止手持利器随意走动,禁止将针头等利器随手传递。2、护士***违反无菌操作技术,接治疗盘时手触及到了治疗盘内侧。才导致盘内的采血针头刺伤自己。3、护士***、***明知患者***是乙肝小三阳病人,采血结束应及时处理针头后,再进行其他治疗。结论:1、护士***违反无菌操作规程。2、护士***、***没有认真落实《安全注射措施》三、整改措施:1、近半年来,我中心发生三起职业暴露事件,必须引起全体职工的高度重视。分析原因都是工作人员没有严格遵守《职业暴露的预防原则》或没有认真落实《安全注射措施》、违反无菌操作规程所致。2、全体医务人员必须重视传染病人的消毒隔离管理,加强院、科两级医院感染管理相关制度、预案和措施的培训、教育和学习。着重学习《消毒隔离工作制度》《职业暴露防护应急预案》、《安全注射措施》和《病区医院感染管理管理制度》,制度告诉你应该