包皮手术病程记录.doc

涟水县职工医院病程记录姓名:樊凡科别:泌尿外病区:二床号:26住院号:2015-08-0616:10病程记录患者,樊凡,男,17岁,未婚,涟水人。因包皮过长17年,间断发炎。于2015年08月06日16时10分经门诊收入院。病史特点:患者17年来,无明显诱因出现包皮过长,无皮下肿物,可自己翻开露出龟头,没有感到恶心,无呕吐,无呕血黑便。不影响饮食及大小便,曾间断龟头发炎,时轻时重,多在劳累及感冒等等发病时发生发展,每于休息,及抗感染治疗后减轻,或者消失,不伴高热,寒战,曾在当地诊所诊断为“包皮过长”,近年来,无明显诱因发现发作频繁,今日来我院就诊求治,经门诊医生检查后,诊断为“包皮过长”,予各项化验检查后,收治入院,现准备进行手术治疗入住我院外科。发病以来,患者生活劳动基本正常,发炎时,精神疲倦,食欲减退,睡眠差,无黑便,尿色黄。初步诊断:包皮过长。诊断依据:患者17年来,无明显诱因出现包皮过长,无皮下肿物,可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎,时轻时重,多在劳累及感冒等等发病时发生发展,每每于休息,及抗感染治疗后减轻,或者消失,不伴高热,寒战,无明显诱因发现发作频繁血常规:WBC:×109/×1012/LHB:106g/L 鉴别诊断:应与包茎相鉴别。包茎是指包皮不能上下翻动,包皮的口非常小。包皮过长则可用手把包皮翻开,让龟头露出来病情评估:患者病情相对稳定,一般情况可,营养中等。因龟头发炎,故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划:(1)予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。(2)选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。(3)应用物理治疗以减轻局部炎症,促进吸收。(4)手术前准备(5)拟行包皮环切术潘永星2015-08-0708:30医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。无尿频、尿急、尿痛,无血尿,无失眠多梦。精神饮食可,大小便 自解。查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及,未扪及包块,移动性浊音阴性,肛正常,前列腺双叶增大,质地中等,压痛,无结节,中央沟变浅。给予药物抗菌消炎,而理疗可促进局部血液循环,加快药物吸收,故予以抗炎理疗联合处理。潘永星2015-08-0808:30医师查房记录患者诉阴茎局胀痛有明显好转。无尿痛,尿滴白,无失眠多梦,无腹痛,腹泻。精神饮食可,大小便自解。查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及。李书臣主治医师查房后指出继续予以抗炎理