手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者I助II助离院方式【】,拟接收医疗机构名称:,拟接收医疗机构名称:【】,目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天时分钟入院后天时分钟住院费用(元):总费用(自付金额:):(1)一般医疗费用:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其他费用::(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:(8)临床诊断项目费::(9)非手术治疗费:(临床物理治疗费:)(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:):(11)康复费::(12)中医治疗费::(13)西药费:(抗菌药物费用):(14)中成药费:(15)中草药费::(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白质品类费:(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费::(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费:(23)手术医用一次性材料费::(24)其他费:说明:(一)(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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