护理记录单书写指南.docx

护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、 采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括:1.(1)患者病情变化及其处理2.(2)护理措施执行情况3.(3)医嘱执行情况4.(4)效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用(一)护理记录书写内容1,首次护理记录单首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一一次护理记录,是对入院患者进行首次评估后记录。患者入院后的首次护理记录书写在 首次护理记录单”上。由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。首次护理记录单内容包括:个人资料护理评估住院告知护理重点其它病程护理记录病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。由责任护士书写病程护理记录主要内容包括病情观察和评估护理措施效果评价护理措施可以分类为技术性护理措施生活照顾性护理措施心理护理措施健康教育措施向患者交代的有关注意事项健康教育执行情况患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写,要体现专科护士或护士长,护理组长的指导意见,并签名。(四)手术护理记录术前护理记录:重点记录对病情的观察术前准备与核对情况术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况术前用药和特殊病情变化等术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求(五)其它各种特殊情况的护理记录专科记录(转入与转出)抢救记录特殊检查治疗、用药前后记录死亡记录出院护理记录包括出院小结和出院指导内容包括入院日期手术日期出院日期当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求护理记录的书写时间。特别强调护理记录的 实时性”即随时做随时记护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录,以保证护理记录的准确性、实时性护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责,并为其提供责任护理的患者护理记录应能够真实、客观、准确、及