护理记录单书写指南.doc

护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括:1.(1)患者病情变化及其处理2.(2)护理措施执行情况3.(3)医嘱执行情况4.(4)效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用(一)护理记录书写内容1,,是对入院患者进行首次评估后记录。“首次护理记录单”上。。。首次护理记录单内容包括:个人资料?护理评估?住院告知?护理重点?其它?、连续性记录。、、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、,要体现专科护士或护士长,护理组长的指导意见,并签名。(四)手术护理记录(1)术前护理记录:(2)术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间?麻醉清醒状态?生命体征?伤口情况?术后体位?引流情况?术后医嘱执行情况?继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导?.患者情绪变化和对护理的需求?(五)(转入与转出)、。特别强调护理记录的“实时性”,。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录,以保证护理记录的准确性、。护理记录的书写对象就是责任护士负责,、客观、准确、及时、完整的反应病情。护理记录应反应专业内涵、,即护士按照护理程序的思路,结合相应专科疾病护理特点,确定病情观察和评估重点内容,,定时反应病情及治疗护动态死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间,记录时间应当具体到分钟日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录,护士记录后及时签全名页码按住院时间顺序连续编制护理记录要求实时记录,并签全名,谁签名谁负责表格式护理记录单书写说明日期按照“—年—月—日的模式填写,如:2012-01-?份只需在每页的起始书写,后续的日期只需书写“日-月”,如:01-,除首次书写日期外,后续记录只书写时间,必须具体到分钟(采用24h计时制),如10”:“\P\R\BP只需填写相应数据,不需要填写数据单位?意识:根据患者实际的意识状态,以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、?“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述出入量:遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要?记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”,“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml,在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”,“量”栏内记录“200”即可。腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”,“栏内”记录”300“即可,其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天08:00\18:00,进行24小时总结和12小时小结。特殊情况记录根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存?在不能清楚表达的情况时,可在”特殊情况记录“栏做补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。、在护理记录的过程中,如根据患者情况需使用某种专科护理单?时,须