护理文件书写考核标准.doc乐东县人民医院护理文件书写考核标准项目质量标准分值检查方法扣分方法病历1、记录内容客现、真实、准确、及时、完整。5问病人及查看医生记录了解是否相符一处做不到扣1分。书写规范20分2、运用医学术语,表述正确,字迹清晰,。3、正确使用墨水,版面整洁,无涂改。5查看记录一处做不到扑【1分。>85%。5计算总得分达不到扣2分。二、1、填写眉栏及时,准确、完整,各点线正确,线条清晰,粗细适中。。体温2、。单10分3、无涂改,刀刮、粘贴等现象。2查看记录有一处不得分。4、各项内容填写正确,无漏项。。三、1矢嘱1、各眉栏填写及时、准确、内容填写完整、无涂改版面整洁、签全名、字体工整。。单10分2、医嘱指令停止使用药物后,及时执行医嘱并签名。5查看医嘱执行单漏一次扣1分,不签名扣1分。1、各眉栏填写及时、完整、无漏项。。卧遞林林腰单劝2、严密观察病情变化,至少每班记录一次,病情有特殊变化时及时记录,病情稳定后每天记录一次,记录时间要具体到分钟。。3、护理各项监测内容、抢救记录要客观、及时准确无涂改。。4、有护理计划,病情观察,护理措施切实可行,能体现专科护理特点,有效果评价。10查看记录及现场看病人无计划扣1分,措施与实际不符扌||2分,未体现专科特点扣2分。5、病情稳定或好转停止记录时,应予记录并加以说明,病人如死亡,要记录抢救过程及时间等。。6、各种记录无涂改、力刮、粘贴现象。2查看记录一•处做不到扌111分。,字迹清晰,表述正确,语句通顺,出现错字纠正方法正确。。1、各
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