老年人健康体检记录(体检表完整率)核查表序号机构名称::身份证号::性别⑴男⑵:2老年人健康体检记录规范性核查:健康体检表记录是否完整、正确,大项中所含小项出现空、漏、《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求⑴是⑵否(视为不完整)(原件或复印件)⑴有⑵没有(视为不完整)、漏项或错项的有(可多选,空项、漏项、错项在3项及以上,或血压、空腹血糖任一项未填,视为不完整):⑴症状⑵血压⑶身高、体重⑷老年人生活自理能力评估(有评估表)⑸生活方式⑹视力、听力⑺运动功能⑻空腹血糖⑼血常规⑽尿常规(11)肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素)(12)肾功能(血清肌酐、血尿素氮)(13)血脂(14)心电图(15)主要用药情况(无健康问题,可缺项)(16)健康评价(17)危险因素控制(18)腹部黑白B超3核查结果:是否完整⑴完整⑵不完整核查时间:年月日核查人:序号机构名称::身份证号::性别⑴男⑵:健康体检表记录是否完整、正确,大项中所含小项出现空、漏、《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求⑴是⑵否(视为不完整)(原件或复印件)⑴有⑵没有(视为不完整)、漏项或错项的有(可多选,空项、漏项、错项在3项及以上,或血压、空腹血糖任一项未填,视为不完整):⑴症状⑵血压⑶身高、体重⑷老年人生活自理能力评估(有评估表)⑸生活方式⑹视力、听力⑺运动功能⑻空腹血糖⑼血常规⑽尿常规(11)肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素)(12)肾功能(血清肌酐、血尿素氮)(13)血脂(14)心电图(15)主要用药情况(无健康问题,可缺项)(16)健康评价(17)危险因素控制(18)腹部黑白B超3核查结果:是否完整⑴完整⑵不完整核查时间:年月日核查人:
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