————————————————————————————————————————————————————— 5- 老年人健康体检记录核查表老年人健康体检记录核查表说明: 1. 随机抽取 60 岁及以上老年人健康管理档案。考核的每县(市、区) 随机抽查 20 份档案, 原则上每个基层机构抽查 10份。根据档案记录,核查 2014 年1 月以后的健康体检表记录以及相应的检测表单是否符合 2013 年版省项目服务规范要求。 2 .将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷回答序号 1 2 基础资料档案编号姓名性别①男②女联系方式老年人健康体检记录规范性核查——— 健康体检表相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范( 2013 年版) 》要求①是②否(视为不合格) 是否有健康体检中的辅助检查化验单(原件或复印件) ①有②没有(视为不合格) 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(可多选, 3 —————————————————————————————————————————————————————项及以上空项、漏项或错项, 或血压、空腹血糖任一项未填, 视为不合格。)①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估( 有评估表)⑤生活方式⑥视力、听力⑦运动功能⑧空腹血糖⑨血常规⑩尿常规⑾肝功能(血清谷草转氨酶,血清谷丙转氨酶) ⑿肾功能⒀血脂⒁心电图⒂主要用药情况(无健康问题,可缺项) ⒃健康评价⒄危险因素控制是否合格①合格②不合格 考核人(签字): 考核时间: 考核单位负责人:
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