周口市教育体育系统教职工、学生健康状况登记卡单位周口市第二高级中学填报时间姓名性别班级家庭住址手机假期行踪何时去何地开学前三周身体状况(体温是否异常、是否有干咳、肺部不适症状等情况)日期3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日健康状况日期4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日4月15日健康状况日期4月16日4月17日4月18日4月19日4月20日健康状况如有疑似或确诊详细说明:何时何地确诊,何时治愈等情况:所接触的人员情况姓名与本人关系是否往返武汉及接触史是否出入国境及境外接触史健康状况手机家庭住址保证所填内容真实,无漏报无瞒报无虚假信息,否则愿意承担一切后果和法律责任!学生签字家长签字手机班主任审核主管领导审核注:学生一人一卡,打印或手写,凭卡入校,最终主管领导审核通过后,该职工、学生方可入校。
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