中日友好医院临床试验结题申请表申请日期:年月日合同编号:临床试验名称临床试验机构和科室研究者职务/职称申办者联系人手机试验时间开始时间:年月日结束时间:年月日第一名受试者入组日期最后一名受试者完成访视日期计划入组受试者人数筛选的受试者人数试验例数合同例数:实际完成例数:严重和重要不良事件发生情况严重不良事件:不良事件:□无□有□无□有归档时间合同履行合同款:实付款:全部付清:是□否□专业组长(签字):项目负责人(签字):年月日年月日机构办公室审核意见:年月日机构办公室主任审批:主任(签字):年月日
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