北京市申领生育津贴人员信息登记表组织机构代码:单位名称(章):申领生育津贴次序号:申领人公民身份号码姓名性别配偶证件类别()公民身份证()港澳台证()护照配偶证件号码配偶姓名配偶出生日期生育/引、终止妊娠前的流产日期怀孕周数本次生育胎儿数生育类别()正常产()难产()引、流产产假终止原因()正常到期()退休()死亡()其他()是产假终止日期是否为晚育)否(申领晚育津贴人公民申领晚育津贴人身份号码员姓名申领人开户姓名申领人开户账号申领人开户银行名称行号女方签字:男方签字:女方所在单位(盖章) 年 月 日 男方所在单位(盖章) 年 月 日申请单位联系电话申请单位地址单位负责人:填表说明:填报人:申请单位邮编填报日期:年 月 日在()中划√进行选择;、胎吸、剖宫生育的 ,在生育类别中选难产;申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章。如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位;,应填写具体日期。 24周岁且为初育的属于晚育、申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写。军人配偶应填写身份号码。
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