单县北辰实验小学返校人员健康申报表(学生)姓名性别级班学号联系电话家庭住址:为做好疫情防控,请如实申报如下问题:问题是否1、过去14天是否有过湖北省(特别是武汉市)及其他疫区旅行史?2、过去14天是否同前14天内从湖北特别是武汉市及其他疫区归来人员有过密切接触?3、本人是否有发热情况?4、本人是否有轻度咳嗽、乏力、腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触者有此情况?我和我的孩子共同承诺,如有隐瞒,愿承担法律责任!学生签字:家长签字:年月日
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