附件4返校人员健康申报表(学生)学 校所在班级姓 名 性别 年龄监护人姓名 身份证号监护人手机号码居住详细地址疫情期间是否外出(出玉龙县或古城区)出行方式出行车次、班次、航班号、中转等信息 否出行路线是否途经疫情重点区 否域返回时间 年 月日是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状否是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例否是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触否家庭成员是否有确诊病例或疑似病例否家庭成员是否有外出疫情重点区域或人员密切接触否返校前14天以来是否进行居家隔离观察是否是否被留验站集中隔离观察否所在村组或小区是否有确诊或疑似病例否如存在以上任意一种情况,请详细说明:监护人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任。监护人签字:年 月 日是否同意复学 班主任意见: 校长意见:说明:、丁香园等网站查询。法律责任:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的,引起甲类传染病传播或者有传播严重危验的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。
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