附件1附件2学生返校健康申报表姓名性别班级身份证号学号绍兴住址联系电话假期是否离开绍兴市□是□否离开后的旅居地省(国家、地区)本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是□否如是,是否能提供诊治医院康复证明□是□否本人及家庭成员是否曾接受隔离医学观察(或居家观察)□是□否如是,是否能提供解除隔离观察证明□是□否流行病学史报告(返校前14天,您是否有以下情况)、地区的旅居史?若为“是”请填写:本人于2020年__月__日自________(填旅居地)通过_______(填交通方式)返回绍兴,本人在外地期间___(有/无)与确诊者、疑似者有密切接触史,___(有/无)发热、咳嗽等身体不适症状。___(有/无)正在接受_____(集中/居家)医学观察。□是□?若为“是”请填写:本人于2020年__月__日接触来自________人员。该人员目前___(有/无)发热、咳嗽等身体不适症状,本人目前目前___(有/无)发热、咳嗽等身体不适症状。□是□、咳嗽等症状?若为“是”请填写:______(称谓)于2020年__月__日起出现发热、咳嗽等症状,___(有/无)接触来自武汉市或从境外入境人员,___(有/无)前往医院就诊。本人目前目前___(有/无)发热、咳嗽等身体不适症状。□是□“红码”“黄码”或“橙码”的情况?若为“是”请填写:______(称谓)目前健康码显示为___码。本人目前目前___(有/无)发热、咳嗽等身体不适症状。□是□否本人及家人/同住人员当日健康信息家人称谓体温发热、咳嗽等症状健康码赋码本人℃□有□无□绿码□红码□黄码□橙码℃□
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