学生疫情返校健康申报表根据有关法律法规规定,为了您和他人健康,请如实逐项填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究相关责任。一、基本情况姓名:____________________性别:□男□女所在班级:_____________________联系电话:________________出生日期:______年___月___日学号:________________身份证号:____________________________________________________现住址:____________省____________市_____________县(市/区)________________________乡(镇、街道)______________村(小区)本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是□否如是,请提供诊治医院康复证明□有□否本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察(或居家观察)□是□否如是,请提供解除隔离观察证明□有□否本人是否于3月23日(含)以后从湖北回杭州□是□否如是,请提供核酸和血清检测报告□有□否二、流行病学史返校前14天,您是否有以下情况(打√表示)?□是□否如是,请具体填写什么时候到过哪些国家和地区:?□是□?□是□、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?□是□、干咳等症状□有□无如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况:三、返校前本人健康监测情况(自接到申报通知之日开始填写)(表格不够,可附页)本人已阅知本健康申报表所列事项,并保证以上申报内容正确属实。我愿意承担因谎报、瞒报产生的一切后果。申报人签名:日期:年月日亲爱的用户:春去春又回,新桃换旧符。在那桃花盛开的地方,在这醉人芬芳的季节,愿你生活像春天一样阳光,心情像桃花一样美丽,感谢你的阅读。1、只要朝着一个方向努力,一切都会变得得心应手。:5114:51:336月
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