第六章发热-陆大祥.docx

第六章发热-陆大祥.docx总字数:1&698 图:2 表:0发热第六章第一节概述第二节病因和发病机制一、 发热激活物二、 内生致热原三、 发热时的体温调节机制第三节代谢与功能的改变一、 物质代谢的改变二、 生理功能改变三、 防御功能改变第四节防治的病理生理学基础第六章发热第一节概述人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温,以适应正常生命活动的需要。而体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部(preopticanteriorhypothalamus,POAH),而延髓、脊髓等部位也对体温信息有一定程度的整合功能,被认为是体温调节的次级中枢所在。另外,大脑皮层也参与体温的行为性调节。至于体温屮枢的调节方式,目前大多仍以“调定点(setpoint,SP)”学说來解释。正常成人体温维持在37°C左右,一昼夜上下波动不超过1°C。个体间差异一般也在1°C左右的范围内。当一个人处在极端气温(严寒或酷热)中时,°C。当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高时,就称Z为发热(fever)。发热不是体温调节障碍,而是将体温调节到较高水平。体温升高也不都是发热,它可分为调节性体温升高和非调节性体温升高,前者即发热。发热时体温调节功能仍止常,只不过是由于调定点上移,体温调节在高水平上进行而己。非调节性体温升高时调定点并未发生移动,而是由于体温调节障碍(如体温调节中枢损伤),或散热障碍(皮扶鱼鳞病和环境高温所致的屮暑等)及产热器官功能异常(甲状腺功能亢进)等,体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上,是被动性体温升高(非调节性体温升高)。故把这类体温升高称为过热(hyperthermia)o除上述体温升高以外,某些生理情况也会出现体温升高,如剧烈运动、月经前期、心理性应激等,由于它们属于生理性反应,故称Z为生理性体温升高(图6-1),但也有学者将其称之为非病理性发热。发热不是独立的疾病,而是多种疾病的重要病理过程和临床表现,也是疾病发生的重要信号。在整个病程中,体温曲线变化往往反映病情变化,对判断病情、评价疗效和估计预后,均有重要参考价值。L月经前期(生理性体温升高彳剧烈运动匚应激体温升高<「发热(调节性体温升高,与SP相适应)•病理性体温升高YI过热(被动性体温升高,超过SP水平)图6-1体温升高的分类(SP:调定点)第二节病因和发病机制一、发热激活物通常,发热是由发热激活物作用于机体,激活产内牛致热原细胞产牛和释放内生致热原(endogenouspyrogen,EP),再经一些后继环节引起体温升高。发热激活物又称EP诱导物,包括外致热原(exogenouspyrogen)和某些体内产物。(―)外致热原来自体外的致热物质称为外致热原。细菌革兰氏阳性细菌:此类细菌感染是常见的发热的原因。主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌,口喉杆菌和枯草杆菌等。这类细菌除了全菌体致热外,其代谢产物也是重要的致热物质,如葡萄球菌释放的可溶性外毒素、A族链球菌产生的致热外毒素以及白喉杆菌释放的白喉毒素等。此外,从革兰氏阳性细菌断裂的细胞壁碎片中还能找到致热性物质。如葡萄球菌和链球菌的细胞壁匀浆经一定方法提取,可获得一种肽聚糖(peptidoglycan),具有致热性。用溶菌酶处理能使其失去致热性。近期的研究表明,肽聚糖能通过CD14依赖的信号途径激活单核细胞分泌致热性细胞因子。革兰氏阴性细菌:典型菌群有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、志贺氏菌等。这类菌群的致热性除全菌体和胞壁中所含的肽聚糖外,最突出的是其胞壁中所含的内毒素(endotoxin,ET)。ET的主要成分为脂多糖(haride,LPS),具有高度水溶性,是效应很强的发热激活物,常掩蔽了全菌体被吞噬的致热效应。ET是所有革兰氏阴性细菌细胞壁的组成部分。它包含于细胞壁的最外层,附着于肽聚糖,可能有特异的脂蛋白分子穿插于LPS与肽聚糖之间。LPS分子包含3个基本亚单位:①0■多糖(或0■特界侧链)、②R-核心(或核心多糖)和③脂质部分。LPS的脂质部分可被酸性水解分离,A段是脂溶性部分,称为脂质A(lipidA)。ET是最常见的外致热原,耐热性高(一般需干热160°C2h才能灭活),普通方法难以清除,是血液制品和输液过程中的主要污染物。ET无论是体内注射或体外与产EP细胞一起培养,都可刺激EP的产生和释放,这可能是其主要致热方式。虽然有人观察到,大剂量ET静脉注射时可以通过血脑屏障,但多数持否定态度。ET反复注射可致动物产生耐受性,即连续数□注射相同剂量的ET,发热反应逐渐减弱。分枝杆菌;典型菌群为结核杆菌。其全菌体及细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质都具有致热作用。结核病是伴有发热的典型临床疾病。结核杆菌活动性感染者多数有明显发热和盗汗,且往往在其