医院等级评审申请书.doc

附件**省医院等级评审申请书医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话**省卫生厅制 A基本情况 A1床位与建筑 A11编制总床位数张,实际开放张 A12建筑设施 A121医院占地面积(M2) A122医院建筑总面积(M2) A1221业务用房建筑总面积(M2) A12211门诊建筑面积(M2) A12212住院建筑面积(M2) A1222辅助用房建筑面积(M2) A1223生活用房建筑面积(M2) A123每床建筑面积(M2) A124病房每床净使用面积(M2) A2任务 A21医疗任务(申请评审前1年) A211服务范围 A2111医院所在县(市、区)人口数(人) A2112医院医疗服务覆盖人口数(人) A2113挂钩县级医院数(所) A2114挂钩社区卫生服务机构(乡镇卫生院)数(所) A212病人来源 A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数人 A212111来自医院所在区(县)出院病人数人占出院总人数的% A212112来自医院所在区(县)外出院病人数人占出院总人数的% A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成(顺位) A21311(疾病名称)占急诊总人数的% A21312(疾病名称)占急诊总人数的% A21313(疾病名称)占急诊总人数的% A21314(疾病名称)占急诊总人数的% A21315(疾病名称)占急诊总人数的% A21316(疾病名称)占急诊总人数的% A21317(疾病名称)占急诊总人数的% A21318(疾病名称)占急诊总人数的% A21319(疾病名称)占急诊总人数的% A213110(疾病名称)占急诊总人数的% A2132住院病人前十位疾病构成(顺位) A21321(疾病名称)占出院总人数的% A21322(疾病名称)占出院总人数的% A21323(疾病名称)占出院总人数的% A21324(疾病名称)占出院总人数的% A21325(疾病名称)占出院总人数的% A21326(疾病名称)占出院总人数的% A21327(疾病名称)占出院总人数的% A21328(疾病名称)占出院总人数的% A21329(疾病名称)占出院总人数的% A213210(疾病名称)占出院总人数的% A2133住院病人前五位死亡原因构成(顺位) A21331(死亡原因)占死亡总人数的% A21332(死亡原因)占死亡总人数的% A21333(死亡原因)占死亡总人数的% A21334(死亡原因)占死亡总人数的% A21335(死亡原因)占死亡总人数的% A22教学任务(申请评审前1年) A221研究生人数人 A2211博士生人数人 A2212硕士生人数人 A222进修人数人 A2221副主任医师、主任医师进修人数人 A2222主治医师进修人数人 A2223住院医师进修人数人 A2224各级技师进修人数人 A2225各级护师进修人数人 A2226其他职称进修人数人 A223临床实习人数人 A2231本科生临床实习人数人 A2232大专生临床实习人数人 A2233中专生临床实习人数人 A3医院领导 A31院级领导班子人数正、副院长人,书记、副书记人 A32院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年 A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置 A41职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人 A42临床科室 A421内科有□无□床位数张占总床位数% A4211心血管内科有□无□床位数张 A4212呼吸内科有□无□床位数张 A4213内分泌科有□无□床位数张 A4214消化内科有□无□床位数张 A4215神经内科有□无□床位数张 A4216血液内科有□无□床位数张 A4217肾内科有□无□床位数张 A422外科有□无□床位数张占总床位数% A4221普外科有□无□床位数张 A4222心外科有□无□床位数张 A4223胸外科有□无□床位数张 A4224神经外科有□无□床位数张 A4225肿瘤外科有□无□床位数张 A4226骨科有□无□床位数张 A4227泌尿外科有□无□床位数张 A4228烧伤外科有□无□床位数张 A4229小儿外科有□无□床位数张 A42210整形外科有□无□床位数张 A423妇产科有□无□床位数张占总床位数% A4231妇科有□无□床位数张 A4232产科有□无□床位数张 A