康复科护理业务查房脑梗死患者的压疮护理.ppt

康复科护理业务查房脑梗死患者的压疮护理.ppt康复科护理查房脑梗死患者的压疮护理查房目的1掌握压疮的定义,分期2如何进行压疮的局部评估3了解影响压疮的因素4掌握压疮的护理知识病例汇报(黄燕)患者刘汉真,女性,77岁,诊断为脑梗死恢复期。主因左侧肢体活动不能,认知障碍五月余于2012-3-1215:30轮椅推人病房,°C,脉率76次/分,心率88次/分,血压110/70mmhg,呼吸20次/分。既往史:2003年诊断为脑梗死,2004年诊断冠心病,房颤。现病史:,双下肢中度可凹性水肿,左侧肩关节脱位,左侧肌力0级,右侧肌力4级,全身五处二度压疮?(*****)辅助检查异常:低钾血症轻度贫血房颤现护理措施:一级护理,低盐低脂饮食,肢体功能康复,压疮给予清创换药处理一天三次。现存护理难点:1压疮分期不明确2患者压疮换药困难3压疮护理动态评估较难实现4患者家属不配合工作家属沟通困难5基础护理落实困难压床的定义?(赵晓娇)由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死。压疮分期及各期临床表现(杨雯)Ⅰ期:在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。Ⅱ期:真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床(创面),腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期:全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道,现患者就属于此期Ⅳ期:全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道压疮分期及各期临床表现新知识(柴艳)最新NPUAP2007压疮分期将压疮分为:可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期压疮分期及各期临床表现新知识(柴艳)1可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)压疮的局部评估(李彦娜)*****,,患者出现体温升高,(史美蓉),长期卧床,体位变换困难,压力存在是首要因素Braden&Bergstrom(1987)认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害>高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(-),最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。