医务人员吸烟状况调查表.docx

医务人员吸烟状况调查表盐城市卫生局>>资料下载>>资料下载>>正文编辑:wys更新时间:2009-5-27阅览:次【填表说明:十分感谢你填写此表,请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场,调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考, 相关信息将为您保密。多谢您的合作!】一、基本资料姓名:性别:①男;②女口 年龄:口毋单位: 职称:您目前是否吸烟:①是②否口如果您选择是”,请您回答1~8题,如果您选择否”,请您回答9~19题,二、吸烟状况及相关知识态度1、 开始吸烟的年龄为多少岁? 口口2、 目前每天大约吸烟多少支? 口口以往吸烟最高量曾达每天多少支。 口口3、 以往是否曾经尝试戒烟? ①是②否 匚如果曾经尝试,持续时间大约为多少天? □口口再次吸烟是因为。5、家人里希望和鼓励我戒烟的是: ①父母②岳父母③配偶④儿女 口口口口6、一般说来,我对有效戒烟方法: ①很了解②了解③不了解 匚7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品: ①很了解②了解③不了解 口8、我深知吸烟有害,但尚未戒烟,主要理由为: (可多选) 口口口口口口口我烟瘾不大,以后随时可戒,目前不谈;到现在为止,我还没有吸烟致病的情况发生;我别无不良嗜好,只有吸烟,无妨保留;戒烟由我自主,别人劝戒和加压,引起我反感;工作很忙,要靠吸烟提神和放松;日常交际,会吸烟有许多方便;医院控烟不严,吸烟可行,无需戒烟;戒烟要等到特殊情况发生,例如害病,妻子怀孕等;吸烟长寿者大有人在,我也可能是类似的幸运者;想戒烟,但不会戒,不敢戒,怕失败,怕反复;二、非吸烟者的相关态度行为①②③④9、您以前是否吸烟①是②否 口如果选是”那您戒烟的原因是什么?10、本人对吸烟行为:①十分反对②反对③无所谓④赞同 口11、对身边吸烟者:①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受 口12、看到患者或探病者在院内吸烟: ①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问13、看到医院人员在院内吸烟: ①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问14、对本院推动控烟情况: ①很满意②满意③不满意④很不满意1