中医医院医务人员吸烟与控烟知识调查表.doc

【填表说明:十分感谢您填写此表,请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场,调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考,相关信息将为您保密。多谢您的合作!】一、基本资料 1、性别:①男  ②女  年龄:   岁  您来医院参加工作:     年2、文化程度:①高中/中专/职高及以下  ②大专  ③本科  ④硕士  ⑤博士3、婚姻状况:①未婚  ②已婚  ③丧偶  ④离异  ⑤同居  ⑥其他  4、岗位:①医生  ②护士  ③检验  ④药剂  ⑤影像  ⑥其他        5、职称:①初级及以下  ②中级  ③高级              6、您所在的科室:                          二、控烟知识与行为(选择题,您认为是的或对的打“√”)1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选) ①胃溃疡  ②肺癌  ③慢支  ④肺气肿  ⑤冠心病  ⑥与以上疾病无关2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选)  ①被动吸烟者受害比主动吸烟者深    ②被动吸烟婴儿、小孩受害更深,易患多种呼吸系统疾病,影响生长发育 ③被动吸烟孕妇容易引起流产、早产,胎儿、新生儿死亡升高 ③妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱,易引发宫颈癌3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗? ①是           ②否4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗? ①是           ②否5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗?  ①是           ②不是6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟? ①是           ②否7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效?  ①在诊疗过程中口头宣传吸烟危害,劝阻病人吸烟②病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害 ③门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像)④向病人提供戒烟方法8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度 ①无所谓   ②不文明   ③不礼貌   ④有诱导病人吸烟作用9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选)  ①加强对医务人员控烟责任教育   ②出台规章制度,禁止医务人员院内吸烟 ③加强医德医风教育,拒绝病人送烟   ④创建无烟医院、无烟科室 ⑤医院领导带头戒烟                 ⑥减轻医务人员工作压力10、您吸烟吗?(平均每天吸一支以上,连续吸六个月以上者为吸烟者)①吸(吸烟者请回答11—16题)②不吸(谢谢!答题结束)11、您何时开始吸烟:①<15岁   ②16—20岁   ③21—30岁   ④>31岁 您的烟龄:①<5年  ②10—15年  ③16—20年  ④20—30年  ⑤>30年12、您平均每天吸烟支数①<5支  ②5—10支  ③10—20支  ④20—40支  ⑤两包(40支)以上13、您曾在病人前吸过烟吗?①有     ②偶尔     ③从来没有14、您吸烟的原因  ①闲时无聊   ②心情不好   ③提神   ④病人常递烟   ⑤显示男子汉风度⑥社交、工作需要   ⑦习惯烟瘾   ⑧缓解紧张情绪   ⑨同伴、同事影响15、您吸烟每月的开支 ①不花钱  ②100—300元  ③301—500元  ④501—1000元  ⑤1000元以上16、您是否想过要戒烟?①有(想过戒烟者请回答17—18题)