张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表(由学生自行填写,在是/否上画√)系班姓名:班主任:联系电话:性别:年龄:岁联系电话:家庭住址:省市区/县路/村/镇小区/号栋单元室宿舍地址:栋号与湖北地区有关的流行病学调查1发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。是否2发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。是否与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查近14天内或发病前14天内长时间在北京、黑龙江、上海、广东、3辽宁等地区旅游,居住,有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭是否式交通工具经过或驻停上述地区。4近14天内或发病前14天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、辽宁等地区的人员接触。是否与感染症状有关的流行病学调查56本地流行病学调查7发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史。是否8近14天聚餐史(和固定家庭成员正常用餐以外的情况,均属于聚餐)。是否9近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。是否10聚集性发病(例如:家庭成员中或村屯、工地、小区单元中2人以上接连出现发热)。是否填写人承诺:本人知晓为了本人及其他人员的健康,依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律,应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员,已经理解;本人填写内容真实有效。填写人签名确认:2020年月日
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